Nietolerancja histaminy. Objawy, przyczyny, przeciwdziałanie.

Histamina jest jednym z najważniejszych hormonów tkankowych w organizmie ludzkim. Mimo to zdarza się, że jest ona źródłem uciążliwych, a niekiedy wręcz groźnych, przekrojowych i pozornie niepowiązanych ze sobą objawów zarówno skórnych, jak i pokarmowych, oddechowych, a nawet krążeniowych i neurologicznych. Nawracające bóle głowy, wodnisty katar, napadowy kaszel, pokrzywka, zaczerwienienia twarzy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wahania ciśnienia to tylko niektóre z objawów wynikających z nadmiernej aktywności tej aminy. Nietolerancja histaminy, bo o niej tak naprawdę mowa, to złożony problem o trudnej w rozpoznaniu naturze, w przypadku którego niezwykle istotne znaczenie mogą mieć suplementacja i dieta.

Histamina, czyli co?

Odkryta w 1907 roku i ciągle poznawana histamina (β-imidazolyloetyloamina) pełni niezwykle ważną rolę w wielu procesach fizjologicznych, działając jako hormon tkankowy (czyli autakoid) i… neuroprzekaźnik zarazem. Bez histaminy prawidłowe funkcjonowanie ludzkiego organizmu byłoby całkowicie niemożliwe. Jako autakoid pobudza ona m.in. skurcz mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego, a u kobiet również macicy, wpływa na rozszerzenie naczyń krwionośnych i wzrost ich przepuszczalności, a dodatkowo także – o czym mało kto pamięta – stymuluje wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Jest również mediatorem procesów zapalnych, pobudzając m.in. produkcję kluczowych cytokin. Jako neuroprzekaźnik wpływa natomiast na rytm dobowy, procesy poznawcze, a nawet na… libido, oddziałując przy tym na aktywność innych neuroprzekaźników, takich jak acetylocholina, noradrenalina, dopamina i serotonina, z którą dzieli pewne podobieństwa.

Do dziś opisano 4 typy receptorów, za pośrednictwem których histamina wywiera swój efekt fizjologiczny. Oznacza się je symbolami H1, H2, H3 oraz H4. Histamina może być magazynowana w pęcherzykach synaptycznych neuronów (jako neuroprzekaźnik), a także w ziarnistościach mastocytów i bazofili (jako hormon tkankowy). W największych stężeniach amina ta występuje w obrębie skóry, dróg oddechowych (płuca, błona śluzowa nosa) i przewodu pokarmowego (głównie w obrębie żołądka). Histamina jest substancją działającą niezwykle dynamicznie. Wydzielana jest w ramach reakcji nadwrażliwości typu I, czyli nadwrażliwości natychmiastowej, stąd też niektóre z objawów nietolerancji histaminy bywają mylone z alergią.

Skąd się bierze nietolerancja histaminy, jak często występuje i jakie są jej objawy?

Nietolerancja histaminy jest skutkiem zaburzeń w procesie ustrojowej degradacji tej aminy spowodowanych obniżoną aktywnością lub nieobecnością enzymu DAO. W wyniku tej dysfunkcji dochodzi do kumulacji histaminy w organizmie, co w efekcie przyczynia się do występowania wielu uciążliwych dolegliwości. Mowa tutaj o takich manifestacjach jak:

·        wodnisty katar, a niekiedy też napadowy kaszel;

·        pokrzywka, zaczerwienienie twarzy, inne zmiany skórne;

·        bóle i zawroty głowy;

·        nadciśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca;

·        biegunki, zapalenie błony śluzowej żołądka.

Powyższe symptomy nie są charakterystyczne jedynie dla nietolerancji histaminy, co w połączeniu ze słabym rozpowszechnieniem wiedzy dotyczącej istoty tego zaburzenia sprawia, że rozpoznanie problemu bywa czasochłonne i trudne. To, co jest dość charakterystyczne, to fakt, iż wymienione objawy pojawiają się lub ulegają nasileniu po konsumpcji: alkoholu, długo dojrzewających serów, wędlin i innych produktów otrzymanych z udziałem fermentacji, czekolady bądź kakao, pomidorów i ich przetworów, ryb i owoców morza, a nawet truskawek i owoców cytrusowych. Zdarza się, że nietolerancja histaminy mylona jest z reakcjami alergicznymi, w przebiegu których ważną rolę również pełni histamina (!). Postępowanie zaradcze w przypadku alergii i nietolerancji histaminy nie jest jednak tożsame.

Co ciekawe, ciągle brakuje precyzyjnych danych dotyczących częstotliwości występowania nietolerancji histaminy. Przyjmuje się, iż problem dotyka około 1% populacji, choć niektóre źródła wskazują, że dane te są niedoszacowane, a nietolerancja histaminy może dotykać nawet 3–5% populacji. W grupie ryzyka są przede wszystkim kobiety po 40. roku życia, ale problem nie omija też osób młodszych, w tym mężczyzn. Nietolerancja histaminy może współistnieć z SIBO (rozrostem bakteryjnym jelita cienkiego), zaburzeniami funkcjonowania osi jelitowo-mózgowej, zaburzeniami nastroju, co stanowi osobne wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne.

Jaka jest geneza problemu?

Istnieją pokarmy, które zawierają znaczące ilości histaminy (i innych amin biogennych mogących niekiedy być źródłem podobnych problemów). W przypadku większości osób spożywanie tych produktów nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami. Głównym powodem nietolerancji histaminy jest wrodzony lub nabyty niedobór enzymów uczestniczących w jej metabolizmie/degradacji. Mowa o enzymach takich jak oksydaza diaminowa (DAO) i N-metylotransferaza histaminy (HNMT). Niedobór wrodzony jest skutkiem pewnych polimorfizmów genetycznych, natomiast nabyty może wiązać się z niektórymi chorobami i/lub stosowanymi w ich przebiegu lekami, deficytami pokarmowymi i zaburzeniami obejmującymi swoim zasięgiem przewód pokarmowy, a zwłaszcza… jelita.

To, co jest niezwykle istotne, to fakt, że zarówno w rozpoznaniu nietolerancji histaminy, jak i w leczeniu kluczowe znaczenie mają dieta i suplementacja. Niekiedy kilka niewyszukanych interwencji może przyczynić się z jednej strony do szybszego zdiagnozowania istoty problemu, a z drugiej doprowadzić do remisji uciążliwych objawów.

Zatrucie histaminą i regulacje prawne dotyczące jej zawartości w żywności

Negatywne konsekwencje zdrowotne wynikające z nadmiernego spożycia histaminy opisano po raz pierwszy ponad 60 lat temu. W owych czasach nazywano je skombrotoksizmem i wiązane były z konsumpcją ryb mających ciemne mięso, takich jak makrela, tuńczyk czy morszczuk. Co istotne, problem nie tyle leżał w samym mięsie ryb, co w bakteryjnej dekarboksylacji jednego z aminokwasów w nim zawartych, a mianowicie histydyny. Nieprawidłowe przechowywanie, a dokładniej ekspozycja na wpływ dodatniej temperatury, może w szybkim tempie doprowadzić do namnożenia i wzrostu aktywności drobnoustrojów produkujących histaminę (mowa tu o: Hafnii aluei, Morganelli morganii i Klebsielli pneumoniae). Skutkiem może być nawet kilkusetkrotne zwiększenie stężenia wspomnianej aminy, co po konsumpcji zawierającego ją mięsa ryb doprowadza do wystąpienia nagłych, uciążliwych, a niekiedy wręcz groźnych objawów.

W tym miejscu trzeba nadmienić, iż mając powyższe uwarunkowania na uwadze, w 2011 roku Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) wydał specjalny raport ostrzegający, że poziomy amin biogennych występujących w żywności sprzedawanej w krajach Unii Europejskiej mogą wiązać się z zagrożeniem dla zdrowia konsumentów. Histamina, co prawda, nie jest jedyną substancją wymienioną w treści raportu, ale autorzy uznali, iż to właśnie ona, wraz z tyraminą, ma największy potencjał toksyczny i może doprowadzić do wspomnianego zatrucia. Tyle że zatrucie histaminą to nie jest stan tożsamy z jej nietolerancją. Zatrucie bowiem występuje zazwyczaj po spożyciu pokarmów o niezwykle wysokiej zawartości histaminy, która przekracza nawet w pełni wydolne mechanizmy degradacji (występuje najczęściej przy spożyciu powyżej 500 mg/kg). Rozpoznanie zatrucia histaminą opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu podwyższonego jej poziomu w osoczu i identyfikacji spożytego pokarmu o nadmiernie wysokiej zawartości tej aminy. Najczęściej problem nie jest jednostkowy, a dotyczy grupy osób mających kontakt ze źle przechowywaną żywnością.

Skutki bywają czasem dotkliwe (niekiedy 1 osoba na 10 wymaga hospitalizacji), ale przejściowe. W ostatnich latach zaobserwować można zmianę „histaminowego paradygmatu” w stronę nietolerancji histaminy, będącej zaburzeniem wynikającym z niedoboru enzymatycznego. Niezdolność niektórych osób do efektywnego metabolizowania histaminy w jelicie, skutkująca wrażliwością na normalny lub nawet niski poziom histaminy w pożywieniu, jest źródłem stosunkowo często występujących problemów.

We wspomnianej przeze publikacji z 2011 roku EFSA uznał nietolerancję histaminy za jedno z zagrożeń związanych z przyjmowaniem histaminy, klinicznie odróżniając ją od zatrucia tą aminą. W kolejnym wspólnym raporcie WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) i FAO (Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa) podkreśliły, że poziom spożycia histaminy niewywołujący dających się zaobserwować szkodliwych skutków niepożądanych, czyli tzw. NOAEL (ang. no observed adverse effect level), ustalony dla tej substancji dotyczył tylko osób zdrowych, a nie osób z nietolerancją histaminy. W efekcie EFSA doszedł do wniosku, że tylko żywność z poziomem histaminy poniżej progów wykrywalności jest bezpieczna dla osób z jej nietolerancją. Jest to dość znamienne stwierdzenie, które pokazuje, iż chcąc podejmować działania zaradcze w przypadku nietolerancji, trzeba mieć rozeznanie w orientacyjnej zawartości histaminy w pokarmach.

Niestety problem polega na tym, iż histamina występuje w wielu produktach spożywczych w bardzo zmiennych stężeniach. Tak jak już wspominałem, kluczowym mechanizmem powstawania histaminy w pożywieniu jest dekarboksylacja histydyny poprzez działanie dekarboksylazy L-histydynowej pochodzenia bakteryjnego. Jak wiadomo, obecność drobnoustrojów w pożywieniu nie jest cechą stałą i wpływ na nią może mieć szereg czynników, w tym również procesy przetwarzania i przechowywania zarówno w warunkach przemysłowych, jak i domowych. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, iż histamina to nie jedyna amina biogenna w pożywieniu. Poza nią żywność może zawierać również tyraminę (4-hydroksyfenyloetyloaminę), putrescynę (1,4-diaminobutan) i kadawerynę (1,5-diaminopentan), które powstają w wyniku enzymatycznej deaminacji innych niż histydyna aminokwasów. One też mogą wpływać na tolerancję egzogennej histaminy.

Czy mimo wspomnianych powyżej okoliczności możemy wytypować produkty szczególnie zasobne w histaminę, których osoby z jej nietolerancją powinny definitywnie unikać?

Na szczęście odpowiedź na tak postawione pytanie brzmi: TAK! Trzeba jednak dodać, że o ile istnieją pokarmy, co do których jest niemal pełna zgodność, iż warto je wykluczać lub przynajmniej ograniczać, o tyle jest też spora grupa produktów, w przypadku których spotkać się można z brakiem konsensusu odnośnie ich „potencjału histaminowego”.

Jeśli chodzi o produkty, które ponad wszelką wątpliwość zasobne są w histaminę, wymienić tutaj można:

·        drożdże i ich ekstrakty,

·        owoce morza,

·        ryby marynowane i mające ciemnoszare mięso,

·        sery podpuszczkowe dojrzewające,

·        wędliny dojrzewające,

·        kiszonki,

·        szpinak,

·        napoje alkoholowe, zwłaszcza piwo i wino (przede wszystkim czerwone).

Lista produktów na pierwszy rzut oka może wydawać się mało liczna, a dieta oparta na ich wykluczeniu – mało uciążliwa. Cóż, sytuacja jest jednak bardziej skomplikowana. Wymieniłem powyżej te produkty, co do których panuje zgodność, iż są zasobne w histaminę, a istnieje spora grupa produktów polemicznych lub po prostu takich, które – co prawda – histaminy zbyt wiele nie zawierają, ale… są źródłem innych niż histamina amin biogennych, które „wyczerpują” rezerwy DAO lub też blokują działanie tego enzymu. Przykładowo: truskawki w histaminę zasobne nie są, ale mimo to warto ich unikać przy nietolerancji tego związku. Dlaczego? Ano dlatego, iż truskawki zaliczane są do liberatorów (uwalniaczy) histaminy. Dlatego też w praktyce w ramach codziennej rutyny żywieniowej, osoby borykające się z nietolerancją histaminy powinny unikać następujących produktów:

Ważnym uzupełnieniem postępowania żywieniowego może być suplementacja preparatami zawierającymi DAO, a także uzupełnienie diety w składniki takie jak miedź, flawonoidy (m.in. kwercetyna), witamina C, witamina B6 i magnez.

Jak rozpoznać nietolerancję histaminy?

Nie bez przyczyny nietolerancja histaminy nazywana bywa pseudoalergią. Jej objawy często przypominają bowiem reakcje alergiczne. Jak łatwo się domyślić, istotnym elementem postępowania rozpoznawczego jest diagnostyka różnicowa. Jej celem jest wykluczenie tego, iż za uporczywe objawy odpowiada obecności alergii. W tym celu wykonuje się pod opieką lekarza alergologa testy skórne, a dodatkowo też oznaczenia przeciwciał IgE swoistych. Przy okazji ważne może okazać się również wykluczenie, iż przyczyną objawów jest nietolerancja laktozy, fruktozy lub po prostu słaba tolerancja łatwo fermentujących składników pożywienia (FODMAP) i ewentualnie glutenu. Słaba tolerancja FODMAP występuje w przypadku zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) i rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO).

W ramach kierunkowej diagnostyki nietolerancji histaminy niektórzy specjaliści polecają, by w pierwszej kolejności oznaczyć zawartość histaminy w kale. Przy wyniku ≥600 ng/l proponowana jest dopiero dalsza diagnostyka. Pojawiają się też coraz częściej sugestie, by w diagnostyce wykorzystywać test punktowy z histaminą +50 (TPH50). Rozmiar bąbla pohistaminowego wynoszący 3 mm lub więcej po upływie 50 min od nakłucia skóry lancetem do PTS (z histaminą 1%) może wskazywać na spowolnione tempo degradacji histaminy. Często stosowanym i coraz bardziej dostępnym badaniem w kierunku nietolerancji histaminy jest oznaczenie stężenia DAO w surowicy krwi (przy jednoczesnym oznaczeniu poziomu histaminy). Prawidłowy poziom DAO mieści się w przedziale 14–33 IU/ml. Ostatnio sporo uwagi skupiają kierunkowe badania genetyczne – te dają wyniki pozytywne jedynie przy wrodzonym niedoborze enzymatycznym.

Podsumowanie

Nietolerancja histaminy to złożony i kłopotliwy w rozpoznaniu problem zdrowotny charakteryzujący się wielopłaszczyznową symptomatyką. Zarówno w ramach postępowania diagnostycznego, jak i w przebiegu działań zaradczych istotne znaczenie ma dieta obejmująca eliminację pokarmów zasobnych w histaminę, liberatory histaminy i blokery DAO. Uzupełniająco stosuje się preparaty enzymatyczne i środki zawierające miedź, flawonoidy, magnez, witaminę C i witaminę B6.